Thử hình dung sáng thứ Hai ở phòng bạn. Một hội viên quẹt thẻ, lúc đó lễ tân mới thấy gói của chị đã hết hạn 12 ngày mà không ai gọi nhắc gia hạn. Tuần trước, một hợp đồng 12 tháng bị nhập thành 1 tháng, hội viên bị chặn ở cửa và ra quầy với vẻ mặt không vui. Trong phòng thay đồ, một khách quên khóa tủ và bị mất điện thoại. Ngoài sàn, chốt máy tạ bị cài hờ, may mà người tập kịp thấy.
Cuộc họp sau đó diễn ra quen thuộc: “các em cẩn thận hơn giùm chị”, rồi đào tạo lại quy trình. Sang tháng sau, lỗi cũ quay lại, chỉ là ở một người khác.
Nếu cùng một lỗi cứ lặp lại dù đã nhắc, vấn đề không nằm ở người, mà ở chỗ quy trình đang để ngỏ cửa cho lỗi đi qua. Công cụ Lean dành cho đúng chỗ này là chống sai lỗi.
Chống sai lỗi (poka-yoke) là gì
Chống sai lỗi (poka-yoke) là cách thiết kế một bước làm sao cho khó làm sai, hoặc có sai thì lộ ra ngay. Theo sách Quality Process Analyst của ASQ, “poka” nghĩa là lỗi, “yokeru” nghĩa là tránh. Người đặt ra khái niệm này là kỹ sư người Nhật Shigeo Shingo, và giải thưởng Shingo về Lean mang tên ông.
Sách Green Belt mô tả mục tiêu của công cụ này: thêm vào thao tác một thay đổi về thiết kế hay thiết bị, để bước đó chỉ xong được khi làm đúng và đủ. Ví dụ đời thường mà sách nêu là chiếc phích cắm chỉ cắm được vào ổ theo một chiều. Có hai hướng làm: giới hạn cách làm một việc, hoặc làm cho lỗi lộ ra để mắt thấy ngay.
Công cụ này hợp với tinh thần con người là nhân, lợi nhuận là quả, và lý do nằm ở một câu của sách CMQ/OE: khiển trách và đào tạo lại không phải biện pháp hiệu quả. Sách khuyên lãnh đạo tôn trọng trí tuệ người làm, bằng cách gánh thay họ những việc lặp lại, những việc phụ thuộc vào trí nhớ và sự cảnh giác. Sách Yellow Belt còn nói rõ hơn: chỉ đào tạo thôi thì không được tính là hành động khắc phục. Đào tạo phải đi kèm thay đổi quy trình hay hệ thống thì mới được tính.
Chống sai lỗi đánh vào lãng phí nào
- Lỗi. Đây là mục tiêu chính. Nhập sai hạn thẻ kéo theo sửa hợp đồng, giải thích với hội viên, có khi phải hoàn buổi. Toàn là công sửa lỗi mà khách không trả tiền.
- Quy trình dư thừa. Khi quy trình yếu, phòng phải thêm người kiểm lại cho chắc: quản lý soát từng hợp đồng cuối ngày, lễ tân gọi hỏi lại hạn thẻ. Sách Green Belt và Yellow Belt đều coi việc kiểm chỉ để chặn lỗi là không tạo giá trị. Lời giải là sửa quy trình để khỏi phải kiểm.
Sáu bước chống sai lỗi ở phòng tập
- Gom các lỗi lặp lại trong 30 ngày. Lật lại sổ phàn nàn, phiếu sửa hợp đồng, và hỏi thẳng nhân viên “việc gì em hay bị sai nhất”. Ví dụ các lỗi thường gặp: quên gọi gia hạn, nhập sai hạn thẻ, khách quên khóa tủ, chốt tạ cài hờ, khăn bẩn lẫn vào giỏ khăn sạch.
- Tìm điểm phát sinh, không dừng ở chỗ phát hiện. Lỗi nhập sai hạn thẻ được phát hiện ở cửa check-in, nhưng nó sinh ra từ bước lễ tân gõ tay ngày hết hạn lúc tạo hợp đồng. Cách chặn phải đặt ở đúng bước gõ tay đó.
- Chọn cách chặn theo thứ tự ưu tiên. Sách CMQ/OE xếp thứ tự thế này: bỏ hẳn bước đó là tốt nhất, không bỏ được thì giảm khả năng làm sai. Sách Quality Process Analyst chia ba chức năng: cảnh báo, kiểm soát và dừng máy. Trong đó cảnh báo là yếu nhất, vì người ta có thể lờ đi. Với hạn thẻ, cách mạnh nhất là để phần mềm tự tính ngày hết hạn từ loại gói, bỏ hẳn bước gõ tay.
- Làm cho việc phụ thuộc trí nhớ tự nhắc. Quên gọi gia hạn là lỗi của trí nhớ. Thay vì dặn lễ tân phải nhớ, hãy cho phần mềm lọc sẵn danh sách hội viên hết hạn trong 7 ngày tới và in ra đầu mỗi ca. Thêm một lớp nữa: cổng check-in không mở khi gói đã hết hạn, để lễ tân xử lý ngay tại quầy.
- Dùng hình dạng và màu sắc cho việc ở sàn và kho. Dùng loại tủ đồ tự khóa khi đóng cửa thì khách không thể quên khóa. Chốt máy tạ thì buộc dây vào máy và sơn đỏ phần chưa cắm hết, cài hờ là thấy ngay. Khăn bẩn và khăn sạch để ở hai giỏ khác màu, khác cả hình dạng miệng giỏ. Giỏ khăn bẩn có nắp lật một chiều, nên không lấy ngược khăn ra được.
- Thử nhỏ, hỏi người làm, rồi ghi vào công việc chuẩn. Chạy thử một tuần ở một ca, rồi hỏi nhân viên có thấy nhẹ đầu hơn không. Với chỗ nào chưa chặn được, sách CMQ/OE gợi ý kiểm ngay sau bước làm để lỗi không đi tiếp, ví dụ lễ tân đọc lại ngày hết hạn cho hội viên nghe trước khi ký. Cách chặn nào đã chạy ổn thì ghi vào bảng công việc chuẩn của ca.
Hai sơ đồ dưới đây gom lại bước 2 và bước 3: thứ tự ưu tiên khi chọn cách chặn, và chỗ đặt cách chặn cho lỗi nhập sai hạn thẻ.
Chọn cách chặn lỗi từ đỉnh xuống, nhắc nhở nằm ngoài danh sách
Tầng càng cao càng ít dựa vào trí nhớ của nhân viên. Dòng dưới mỗi tầng là ví dụ ở phòng tập.
- Bỏ hẳn bước: tốt nhấtPhần mềm tự tính hạn thẻ, không còn ô gõ tay
- Ngăn hẳn, dừng lạiCổng check-in không mở khi gói đã hết hạn
- Cảnh báo: yếu nhất trong ba chức năngDanh sách hết hạn in đầu ca, người ta vẫn có thể lờ đi
- Nhắc nhở, đào tạo lạiSách không coi là biện pháp hiệu quả, đào tạo đơn thuần không tính là hành động khắc phục
Lỗi hạn thẻ lộ ra ở cửa, nhưng phải chặn ở bước gõ tay
Một hợp đồng đi qua bốn bước. Ô đỏ là nơi lỗi sinh ra, ô vàng là nơi lỗi mới bị thấy.
- 1Chọn loại góiHội viên mua gói 12 tháng
- 2Gõ tay ngày hết hạnGõ nhầm thành 1 tháng. Chặn: phần mềm tự tính, khóa ô ngày
- 3Ký hợp đồngLỗi đi tiếp mà không ai thấy
- 4Quẹt thẻ ở cửaHội viên bị chặn, tới quầy với vẻ không vui
Biểu mẫu mang về dùng: bảng săn lỗi lặp
Bạn in ra dán ở phòng nghỉ nhân viên, hoặc chép vào Google Sheet. Mỗi tuần họp 15 phút, mỗi người được thêm một dòng. Các dòng dưới đây là ví dụ minh họa.
| Lỗi hay lặp lại | Điểm phát sinh | Cách chặn từ gốc | Loại chặn (ngăn hẳn hay cảnh báo) |
|---|---|---|---|
| Nhập sai hạn thẻ khi làm hợp đồng | Lễ tân gõ tay ngày hết hạn trên phần mềm | Phần mềm tự tính ngày hết hạn theo loại gói, khóa ô ngày | Ngăn hẳn |
| Quên gọi hội viên sắp hết hạn gói | Không có danh sách, dựa vào trí nhớ lễ tân | Phần mềm lọc danh sách hết hạn trong 7 ngày, in đầu mỗi ca | Cảnh báo |
| Khăn bẩn lẫn vào khăn sạch | Hai giỏ giống nhau đặt cạnh nhau ở quầy | Hai giỏ khác màu, khác miệng, giỏ bẩn có nắp lật một chiều | Ngăn hẳn |
Khi điền cột cuối, hãy thành thật. Nếu gần hết các dòng đều ghi “Cảnh báo”, nghĩa là phòng bạn vẫn đang dựa vào sự cảnh giác của nhân viên.
Ba lỗi hay gặp và cách tránh
Dán thêm biển nhắc rồi coi là xong. Biển “vui lòng khóa tủ” là kiểu cảnh báo yếu nhất, sau một tuần chẳng ai còn đọc. Biển chỉ nên là lớp tạm, trong lúc chờ một cách chặn thật như tủ tự khóa.
Chống sai lỗi làm việc nặng thêm. Thêm ba bước xác nhận cho mỗi hợp đồng thì lỗi có giảm, nhưng lễ tân mệt hơn và khách chờ lâu hơn. Tức là bạn vừa đổi lỗi lấy quy trình dư thừa. Cách chặn tốt là cách khiến người làm thấy nhẹ đầu hơn, do đó phải hỏi họ trước khi chốt.
Quay về khiển trách khi lỗi lại xảy ra. Lỗi vẫn lặp lại sau khi đã có cách chặn là dấu hiệu cách chặn còn hở, chứ không phải dấu hiệu cần tìm người để trách. Sách CMQ/OE nhắc rằng không ai muốn mắc lỗi, chỉ người cố tình lạm dụng mới vượt rào. Hãy quay lại bước 2 và tìm lại điểm phát sinh.
Đo thế nào là đã có kết quả
- Số lần lặp của từng lỗi mỗi tuần. Đặt một phiếu kiểm đếm ở quầy, mỗi lần lỗi xảy ra thì gạch một vạch. So bốn tuần trước với bốn tuần sau khi chặn.
- Tỷ lệ làm đúng ngay lần đầu. Lấy số hợp đồng tạo xong mà không phải sửa, chia cho tổng số hợp đồng trong tháng. Sách Green Belt nói khi tỷ lệ chất lượng thấp thì hướng cải tiến là chống sai lỗi, nên đây là con số đáng treo ngay ở quầy.
- Tỷ lệ cách chặn loại ngăn hẳn. Lấy số dòng ghi “Ngăn hẳn” chia cho tổng số dòng trên bảng săn lỗi. Con số này tăng dần nghĩa là phòng đang bớt dựa vào trí nhớ con người.
- Số lần phải hoàn buổi hay xin lỗi hội viên vì lỗi hệ thống. Đếm mỗi tháng. Đây là chi phí của lỗi mà hội viên cảm nhận trực tiếp.
Bước tiếp theo
Chống sai lỗi đứng trên nền của công việc chuẩn, vì chưa có cách làm chung thì chẳng biết chặn ở bước nào. Do đó, nếu ca của bạn chưa có chuẩn, hãy đọc bài Công việc chuẩn trước. Khi gặp lỗi chưa rõ điểm phát sinh, bài 5 Why và biểu đồ xương cá sẽ giúp bạn đào tới gốc. Và nếu mới làm quen với Lean, bạn hãy bắt đầu từ lộ trình Bắt đầu với Lean.
Nguồn tham khảo
- The Certified Six Sigma Green Belt Handbook, tái bản lần 3, ASQ Quality Press, 2022, Chương 2 Lean Principles in the Organization, Chương 21 Lean Tools (mục Mistake-proofing) và Chương 24 Total Productive Maintenance.
- The ASQ Certified Six Sigma Yellow Belt Handbook, Govindarajan Ramu, tái bản lần 2, ASQ Quality Press, 2022, Chương 2 Lean Foundations and Principles và Chương 13 hành động khắc phục.
- The ASQ Certified Quality Process Analyst Handbook, Sandra L. Furterer, tái bản lần 3, ASQ Quality Press, 2013, Chương 8 Lean và Six Sigma.
- The ASQ Certified Manager of Quality/Organizational Excellence Handbook, Sandra L. Furterer và Douglas C. Wood, tái bản lần 5, ASQ Quality Press, 2021, Chương 14 Process Management.
