Cuối quý, bạn mở danh sách hội viên gói 3 tháng hết hạn và thấy 12 trên 30 người không gia hạn (số giả định). Cuộc họp sau đó thường diễn ra theo một lối quen: lễ tân bảo khách chê giá, huấn luyện viên (PT) bảo khách bận, quản lý đề xuất giảm 20% khi gia hạn. Sang quý sau, con số gần như y cũ.
Chỗ hỏng không phải do đội bạn lười nghĩ, mà do cuộc họp dừng lại ngay ở câu trả lời đầu tiên. “Khách chê giá” chỉ là phần nổi trên mặt nước, đem khuyến mãi ra xử lý thì lãi mỏng đi mà vấn đề vẫn quay lại.
Bài này đi cùng bạn qua hai công cụ đơn giản của phân tích nguyên nhân gốc (root cause analysis), kèm một phiếu in ra dùng ngay trong buổi họp tới.
5 Why và biểu đồ xương cá là gì
Hỏi Tại sao năm lần (5 Whys) là cứ có một câu trả lời thì hỏi tiếp “tại sao”, cho tới khi chạm nguyên nhân gốc. Cuốn Yellow Belt của ASQ nói công cụ này không cần đào tạo gì đặc biệt, chỉ cần kiên trì, và con số 5 chỉ để định hướng: có khi tới câu thứ ba đã ra, có khi phải tới câu thứ bảy, thứ chín.
Ví dụ sách kể lại từ Toyota rất đáng nhớ. Robot dừng vì cầu chì nổ, cầu chì nổ vì ổ bi thiếu dầu bị kẹt, vì bơm dầu yếu, vì cửa hút bị mạt kim loại làm tắc, vì bơm không có lưới lọc. Hỏi thêm hai câu nữa thì mới ra: lưới lọc không được thay vì kỹ thuật viên quên, và quên là vì không có quy trình bảo trì phòng ngừa định kỳ. Nếu dừng ở câu một, công ty sẽ trữ cả đống cầu chì dự phòng, còn dừng ở câu hai thì công nhân được dặn đổ thêm dầu, để rồi sàn trơn và dễ xảy ra tai nạn.
Biểu đồ xương cá (fishbone diagram), còn gọi là biểu đồ Ishikawa theo tên Kaoru Ishikawa, bày mọi nguyên nhân có thể có lên một hình giống bộ xương cá. Đầu cá là vấn đề, mỗi xương lớn là một nhóm nguyên nhân, xương nhỏ là từng ý cụ thể. Xương cá trải rộng để không sót nhánh nào, còn 5 Why đào sâu vào nhánh nặng nhất, do đó hai công cụ này đi thành cặp rất khớp.
Sơ đồ dưới đây là một xương cá mẫu cho vấn đề hội viên không gia hạn.
Xương cá trải rộng sáu nhánh trước khi đào sâu một nhánh
Đầu cá bên phải là vấn đề có số. Mỗi xương lớn là một nhóm nguyên nhân, dòng chữ cạnh xương là ý cụ thể đội điền vào.
Xem dạng bảng
| Nhánh | Nguyên nhân |
|---|---|
| Con người | PT mới chưa nắm mục tiêu từng khách |
| Quy trình | Hướng dẫn hòa nhập dừng ở buổi đầu |
| Cơ sở vật chất | 18h tới 20h máy chạy bộ kín chỗ |
| Chương trình tập | Mọi mục tiêu dùng chung một giáo án |
| Giao tiếp | Không ai hỏi thăm sau tuần 2 |
| Đo lường (nhánh đào tiếp) | Không đo lại sau buổi đầu; 7/12 người nói tập không thấy kết quả |
| Đầu cá | Quý này 12/30 hội viên gói 3 tháng không gia hạn |
Công cụ này đánh vào lãng phí nào
Trước hết là Lỗi, hiểu theo nghĩa rộng, gồm cả công sửa lỗi và làm lại. Gọi điện níu khách, làm khuyến mãi gia hạn, chạy quảng cáo lấp chỗ người rời đi, tất cả đều là công đi sửa cho một lỗi ở khâu trước mà chưa ai chạm tới.
Kế đến là Lãng phí tiềm năng. Người biết rõ vì sao khách rời đi thường là PT và lễ tân, vì ngày nào họ cũng nghe khách than. Buổi 5 Why là lúc những điều họ biết được đem ra bàn, với tinh thần sửa hệ thống chứ không tìm người để trách.
Các bước làm ở phòng tập
- Viết vấn đề thành một câu có số, có khung thời gian. Đừng viết “khách bỏ nhiều”, hãy viết “Quý này 12 trên 30 hội viên gói 3 tháng không gia hạn”. Câu này là đầu cá.
- Vẽ xương cá với sáu nhánh cho phòng tập: Con người, Quy trình, Cơ sở vật chất, Chương trình tập, Giao tiếp, Đo lường. Mời lễ tân, PT, nhân viên sàn cùng điền vào. Ví dụ nhánh Cơ sở vật chất có “18h máy chạy bộ kín chỗ”, nhánh Đo lường có “không ai đo lại chỉ số sau buổi đầu”.
- Kiểm bằng dữ liệu trước khi chọn nhánh. Xương cá lúc này mới chỉ là một danh sách giả thuyết. Hãy nhắn hỏi những người không gia hạn rồi đếm xem mỗi lý do có bao nhiêu người. Ví dụ minh họa: 7 trên 12 người nói “tập mãi không thấy thay đổi”, 3 người nói phòng đông giờ tối, 2 người chuyển nhà.
- Chạy 5 Why trên nhánh nặng nhất. Ví dụ minh họa: khách không gia hạn vì thấy tập không có kết quả. Khách thấy vậy vì từ buổi đầu tới lúc hết gói, không ai đo lại cân nặng, vòng eo hay sức bền. Không ai đo vì việc đó chưa được giao cho ai. Chưa được giao vì quy trình hướng dẫn hòa nhập chỉ có buổi tập đầu tiên, thiếu mốc tuần 4 và tuần 8.
- Chọn điểm dừng đúng. Cuốn Yellow Belt nêu ba dấu hiệu của điểm dừng lý tưởng: nguyên nhân đủ cụ thể, có thể hành động được, và câu “tại sao” kế tiếp đã nằm ngoài tầm tay của người giải quyết. Dừng ở câu một thì bạn lại đi giảm giá. Đi quá xa thì bạn ra câu “văn hóa phòng tập chưa quan tâm khách”, nghe thì đúng mà sáng mai không ai làm được gì. Câu thứ tư ở trên đủ cụ thể và bạn tự quyết được, còn hỏi tiếp thì chỉ ra kiểu “vì trước giờ chưa ai nghĩ tới”.
- Tách sửa tạm với hành động khắc phục. Sách phân biệt sửa tạm (correction), tức là xử lý chỗ lỗi đã thấy, với hành động khắc phục (corrective action), tức là loại bỏ nguyên nhân gốc để lỗi không lặp lại. Mời hội viên cũ quay lại đo chỉ số miễn phí là sửa tạm, việc này vẫn nên làm. Hành động khắc phục là đưa mốc đo lại ở tuần 4, tuần 8 vào quy trình, ghi theo khung 3WI của sách: việc gì, một người chịu trách nhiệm, hạn nào, kiểm hiệu lực ra sao.
- Kiểm chứng rồi theo dõi. Cách chắc chắn nhất mà sách nêu là “bật tắt” nguyên nhân, xem vấn đề có mất đi rồi hiện lại không. Với hội viên thì không ai cố ý bỏ đo lại để thử, do đó hãy làm theo gợi ý còn lại của sách: theo dõi xem sự việc có lặp lại không, ở đây là tỷ lệ gia hạn của nhóm vào tập sau ngày đổi quy trình.
Sơ đồ dưới đây gom lại chuỗi câu hỏi ở bước 4 và điểm dừng ở bước 5.
Bốn câu Tại sao dẫn từ “không thấy kết quả” tới một lỗ hổng trong quy trình
Đọc từ trên xuống, mỗi ô trả lời câu “tại sao” của ô trên. Ô đỏ là nguyên nhân gốc, nơi dừng hỏi vì đã đủ cụ thể và bạn tự quyết được.
- 1Thấy tập không có kết quảVì sao 12/30 hội viên không gia hạn? 7 trên 12 người trả lời như vậy.
- 2Không ai đo lại chỉ sốTừ buổi đầu tới lúc hết gói, không ai đo lại cân nặng, vòng eo, sức bền.
- 3Việc đo lại không giao cho aiKhông có người đứng tên việc này trong ca.
- 4Quy trình hướng dẫn hòa nhập thiếu mốc tuần 4, tuần 8Nguyên nhân gốc. Hành động khắc phục: thêm 2 mốc đo lại vào quy trình, có người chịu trách nhiệm và hạn.
Biểu mẫu mang về dùng: phiếu tìm gốc
In ra hoặc chép vào Google Sheet. Cột bên phải là ví dụ minh họa với số giả định. Nhánh nào không có ý thì để trống, đừng cố điền cho đủ.
| Mục | Điền gì | Ví dụ minh họa |
|---|---|---|
| Đầu cá | Vấn đề, có số, có thời gian | Quý này 12/30 hội viên gói 3 tháng không gia hạn |
| Con người | Kỹ năng, lịch trực | PT mới chưa nắm mục tiêu từng khách |
| Quy trình | Bước thiếu, bước sai thứ tự | Hướng dẫn hòa nhập dừng ở buổi đầu |
| Cơ sở vật chất | Máy, không gian, giờ đông | 18h tới 20h máy chạy bộ kín chỗ |
| Chương trình tập | Giáo án, lộ trình | Mọi mục tiêu dùng chung một giáo án |
| Giao tiếp | Ai nói gì với khách, khi nào | Không ai hỏi thăm sau tuần 2 |
| Đo lường | Đo gì, ai đo, ghi ở đâu | Không đo lại sau buổi đầu |
| Dữ liệu | Lý do đếm được | 7/12 “không thấy kết quả” |
| Tại sao 1 đến 5 | Mỗi câu một dòng, dừng khi hành động được | Không thấy kết quả; không ai đo lại; không giao cho ai; quy trình thiếu mốc tuần 4, tuần 8 |
| Sửa tạm | Cho người đã bị ảnh hưởng | Mời hội viên cũ đo miễn phí |
| Khắc phục | Việc, một người, hạn | Thêm 2 mốc đo lại; quản lý ca sáng; 2 tuần |
| Theo dõi | Chỉ số, ngày xem lại | Tỷ lệ gia hạn nhóm mới, xem lại sau 3 tháng |
Ba lỗi hay gặp và cách tránh
Dừng ở câu trả lời đầu tiên. “Khách chê giá” nghe hợp lý nên cả phòng gật đầu rồi chạy khuyến mãi. Hãy đặt luật cho buổi họp: chưa qua ít nhất ba câu tại sao thì chưa bàn giải pháp.
Dừng ở tên một người. Chuỗi câu hỏi rất dễ trôi về “vì bạn A quên gọi khách”. Câu hỏi tiếp theo phải là vì sao hệ thống để việc đó phụ thuộc vào trí nhớ của một người, và chỉ cần đổi hướng hỏi như vậy là nhân viên dám nói thật.
Coi “đào tạo lại” là xong. Cuốn Yellow Belt nói thẳng: chỉ đào tạo thôi thì không phải hành động khắc phục, nó chỉ được tính khi đi kèm một thay đổi trong quy trình hay hệ thống. Nếu cột khắc phục chỉ ghi “nhắc PT quan tâm khách hơn”, bạn chưa chạm tới gốc.
Đo thế nào là đã có kết quả
- Tỷ lệ gia hạn của nhóm vào tập sau ngày đổi quy trình, so với nhóm trước đó: lấy số người gia hạn chia cho số người hết gói trong cùng tháng.
- Tỷ lệ đo lại đúng hẹn: lấy số hội viên được đo ở tuần 4, tuần 8 chia cho số hội viên đã tới mốc đó. Chỉ số này sẽ nhích lên trước khi tỷ lệ gia hạn kịp đổi.
- Số lần một lý do lặp lại: mỗi tháng đếm xem lý do “không thấy kết quả” còn xuất hiện bao nhiêu lần, đúng như sách dặn là phải theo dõi nguyên nhân có lặp lại không.
Bước tiếp theo
Tìm ra gốc rồi thì phải khóa nó lại. Bài “Chống sai lỗi (poka-yoke)” chỉ cách làm cho bước đo lại khó bị bỏ quên, còn bài “PDCA và SDCA” giúp bạn thử thay đổi trên một nhóm nhỏ rồi giữ kết quả. Nếu mới bắt đầu, bạn hãy đọc lộ trình “Bắt đầu với Lean” để biết nên dùng công cụ nào trước.
Nguồn tham khảo
- The ASQ Certified Six Sigma Yellow Belt Handbook, Govindarajan Ramu, tái bản lần 2, ASQ Quality Press, 2022, Chương 12 Root Cause Analysis (5 Why, ví dụ robot Toyota, điểm dừng, kiểm chứng).
- The ASQ Certified Six Sigma Yellow Belt Handbook, Govindarajan Ramu, tái bản lần 2, ASQ Quality Press, 2022, Chương 13 Corrective Action (sửa tạm và hành động khắc phục, khung 3WI, đào tạo đơn thuần không phải hành động khắc phục).
- Biểu đồ xương cá với sáu nhánh cho phòng tập là cách áp dụng đề xuất của Gym Tinh Gọn, dựa trên kiến thức phổ thông về biểu đồ Ishikawa, không trích từ sách trên.
